infektion-daly [QMRA]

Denna sida är skrivskyddad. Du kan titta på källkoden, men inte ändra den. Kontakta administratören om du anser att du bör kunna ändra sidan.
====== Om risk för infektion och DALY ======

===== Skillnad mellan infektion och sjukdom =====

Det är lätt att förväxla infektion och sjukdom. Den risk som QMRA-verktyget redovisar är i första hand infektionsrisken. Detta ska ses som ett teoretiskt mått på sannolikheten att bli infekterad i ett samhälle till följd av en viss typ av patogen. Ofta innebär en infektion sådana symtom att vi kan tala om att en person är sjuk. Men det finns infektioner som inte för med sig några symtom (asymtomatisk infektion). Det finns också individer som är infekterade utan att själva uppmärksamma eller lida av det. 

I QMRA-verktyget redovisas inte risken i termer av antalet sjuka. Istället används måttet DALY, vilket är ett mått på hur infektioner påverkar vattenkonsumenters liv och hälsa. Eftersom det just är en eventuell påverkan på liv och hälsa som dricksvattenkonsumenter kommer att märka av, och i förlängningen beslutsfattare i ett samhälle, så är DALY ett lämpligt måttet att använda sig av för att beskriva risken för sjukdom. 
===== Daglig infektionsrisk och årlig infektionsrisk =====

Den dagliga infektionsrisken, även kallat sannolikhet för infektion per dag (förkortas P<sub>inf</sub>), beräknas med hjälp av dos-responsfunktioner för respektive referenspatogen i QMRA-verktyget (se nedan). Kortfattat beskriver dessa funktioner sannolikheten att under en given dag bli infekterad av en viss dos av en given patogen. Särskilt immunsvaga grupper i samhället, såsom spädbarn och äldre, är mer mottagliga för infektioner. Dos-responsfunktionerna tar hänsyn just till att mottagligheten varierar. Den dagliga infektionsrisken blir därför ett mått förknippad med en variation. Ett internationellt föreslaget gränsvärde för daglig infektionsrisk är 1 infektion per 1 000 000 personer och dag, dvs. 1E^-6 (Signor & Ashbolt 2009). 

Den årliga infektionsrisken, även kallat sannolikhet för infektion per år (förkortas P<sub>inf, annual</sub>), beräknas med utgångspunkt i den dagliga infektionsrisken som sannolikheten för att inte bli sjuk i 365 dagar. Följande ekvation används i QMRA-verktyget:  

//P<sub>inf, annual</sub> =1−(1−P<sub>inf</sub>)<sup>365</sup>//

När riskbedömningen baseras på ett punktvärde, eller endast den genomsnittliga risken är av intresse, kan denna ekvation användas direkt. Men när variationen av den årliga risken ska karakteriseras är det nödvändigt att genom beräkningar dra 365 slumpmässiga prover från P<sub>inf</sub> för att beräkna en enda årlig sannolikhet för infektion (så kallad Bootstrap-metodik). Monte Carlo-simuleringen kommer sedan att upprepa denna bootstrap-beräkning för ett lämpligt antal prover enligt vad som valts för simulering i Analytica®. Detta andra tillvägagångssätt kräver fler beräkningar och tar därför något längre tid, och är endast nödvändigt att använda sig av när variationen av årlig infektionsrisk är av intresse.

För årlig infektionsrisk använder bland annat USEPA och Holland gränsvärdet 1 infektion/10 000 personer och år, dvs. 1E^-4 (Owens m.fl. 2020; WHO 2016).


===== DALY =====

Funktionsjusterade levnadsår (DALY, av engelskans Disability Adjusted Life Years) är ett sammanfattande mått på befolkningens hälsa. En DALY representerar förlusten av ett hälsosamt levnadsår. För varje hälsoutfall beräknas DALY som summan av de år som förlorats på grund av död i förtid och de år av produktivt liv som förlorats genom att nedsatt funktion till följd av ohälsa. Måttet DALY är en indikator på den tid som genomlevs med nedsatt funktion och den tid som förlorats på grund av död i förtid.  

DALY = YLL + YLD = förlorade levnadsår + år man lever med nedsatt funktion x allvarlighetsgradens vikt

För varje smittämne behövs följande:  

1. Identifiering av sjukdomstillstånd som ska bedömas 

2. Antal fall av varje sjukdomstillstånd i populationen  

3. Responsens varaktighet (förlorade levnadsår)  

4. Allvarlighetsgrad av respons (1 för dödsfall)

Det internationellt mest etablerade gränsvärdet för vad som ska anses vara hälsosäkert dricksvatten är WHO:s gränsvärde 1 DALY/100 000 invånare och år, dvs. 1E^-6. Detta gränsvärde ska inte överstigas om dricksvattnet ska betraktas som hälsosäkert (WHO 2017) . Gränsvärdet motsvarar en livstidsrisk med sannolikheten ungefär 10-^5 att drabbas av cancer under en livstid (70 år) till följd av konsumtion av dricksvatten. I sina ”Guidelines for Drinking Water Quality” använder WHO detta som riktlinje för att bestämma riktvärden för genotoxiska cancerframkallande ämnen.

==== Indata till modellen ====

För Campylobacter och E. coli O157:H7 är indata till modellen baserat på arbete som utförts av (Havelaar and Melse 2003). DALY för Salmonella är i nuläget ännu inte inlagt i modellen. För virus och protozoer finns inlagt ett åldersberoende för hälsoutfallet. Detta gjordes genom att omarbeta resultat som rapporterades av (Kemmeren et al. 2006). Åldersberoende utfall vad gäller sannolikheter för gastroenterit redovisas i Tabell 1. Tecknet "│" betyder "givet", vilket innebär att exempelvis P(läkarbesök│sjukdom) utläses: sannolikheten för läkarbesök givet sjukdom. Läkarbesök avser besök hos en allmänläkare på vårdcentral. Varaktighet och allvarlighetsgradens vikt för virus och protozoer anges i Tabell 2. Befolkningsstrukturen i Sverige 2010 användes som indata för att beräkna den sammantagna DALY-vikter per fall. Ingen information fanns tillgänglig för Adenovirus.

//Tabell 1. Åldersberoende utfall vad gäller sannolikheter för gastroenterit. Läkarbesök avser besök hos en allmänläkare på vårdcentral.//

| **Patogen** | **Total befolkning** | **0-4 år** | **5-9 år** | **10-14 år** | **15-64 år** | **> 65 år** |
| **Norovirus** |  |  |  |  |  |
| P(läkarbesök│sjukdom) | 2,3 x10<sup>-2</sup> | 4,5 x10<sup>-2</sup> | 8,6 x10<sup>-3</sup> | 1.5 x10<sup>-2</sup> | 1,4 x10<sup>-2</sup> | 6,2 x10<sup>-3</sup> |
| P(sjukhusvård│sjukdom) | 3,3 x10<sup>-3</sup> | 6,4 x10<sup>-3</sup> | 1,2 x10<sup>-3</sup> | 2,2 x10<sup>-3</sup> | 2,0 x10<sup>-3</sup> | 8.9 x10<sup>-4</sup> |
| P(död│sjukdom) | 2,0 x10<sup>-5</sup> | 2,9 x10<sup>-6</sup> | 0 | 0 | 0 | 2,0 x10<sup>-4</sup> |
| **Rotavirus** |  |  |  |  |  |
| P(läkarbesök│sjukdom | 5,8 x10<sup>-2</sup> | 1,4 x10<sup>-1</sup> | 2.4 x10<sup>-2</sup> | 5,1 x10<sup>-2</sup> | 1,3 x10<sup>-2</sup> | 3,0 x10<sup>-2</sup> |
| P(sjukhusvård│sjukdom) | 1.5 x10<sup>-2</sup> | 4,2 x10<sup>-2</sup> | 2,1 x10<sup>-2</sup> | 0 | 0 | 0 |
| P(död│sjukdom) | 7,4 x10<sup>-6</sup> | 2,1 x10<sup>-5</sup> | 0 | 0 | 0 | 0 |
| **Cryptosporidium** |  |  |  |  |  |
| P(läkarbesök│sjukdom)| 7,2 x10<sup>-2</sup> | 8.2 x10<sup>-2</sup> | 1,9 x10<sup>-1</sup> | 3,2 x10<sup>-1</sup> | 2,1 x10<sup>-2</sup> | 3.7 x10<sup>-2</sup> |
| P(sjukhusvård│sjukdom) | 1.5 x10<sup>-3</sup> | 4,3 x10<sup>-4</sup> | 2,6 x10<sup>-3</sup> | 3,0 x10<sup>-3</sup> | 1,7 x10<sup>-3</sup> | 1.5 x10<sup>-2</sup> |
| P(död│sjukdom) | 4,2 x10<sup>-5</sup> | 1,0 x10<sup>-6</sup> | 0 | 0 | 2,1 x10<sup>-5</sup> | 6,4 x10<sup>-3</sup> |
| **Giardia** |  |  |  |  |  |
| P(läkarbesök│sjukdom) | 8.5 x10<sup>-2</sup> | 6,1 x10<sup>-2</sup> | 8.5 x10<sup>-2</sup> | 2,7 x10<sup>-1</sup> | 7,2 x10<sup>-2</sup> | 4,5 x10<sup>-1</sup> |
| P(sjukhusvård│sjukdom) | 2,7 x10<sup>-3</sup> | 1.5 x10<sup>-3</sup> | 4,5 x10<sup>-3</sup> | 1,6 x10<sup>-3</sup> | 3,0 x10<sup>-3</sup> | 1,3 x10<sup>-2</sup> |


//Tabell 2. Varaktighet och allvarlighetsgradens vikt för virus och protozoer.//

| **Patogen** | **Varaktighet (dagar)** | **Allvarlighetsgradens vikt** |
| **Norovirus** |  |  |
| inget läkarbesök | 3,8 | 0,067 |
| läkarbesök | 5,73 | 0,393 |
| sjukhusvård | 7,23 | 0,393 |
| **Rotavirus** |  |  |
| inget läkarbesök | 4,9 | 0,067 |
| läkarbesök | 7,1 | 0,393 |
| sjukhusvård | 7,7 | 0,393 |
| **Cryptosporidium** |  |  |
| inget läkarbesök | 3,5 | 0,067 |
| läkarbesök | 7 | 0,393 |
| sjukhusvård | 18,4 | 0,393 |
| **Giardia** |  |  |
| inget läkarbesök | 10 | 0,067 |
| läkarbesök | 10 | 0,393 |
| sjukhusvård | 30 | 0,393 |

===== Referenser =====

Havelaar, A. and Melse, J.M. (2003) Quantifying public health risk in the WHO Guidelines for Drinking-Water Quality: a burden of disease approach, RIVM, Bilthoven. 

Kemmeren, J.M., Mangen, M.J.-J., Duynhoven, Y.T.H.P.v. and Havelaar, A. (2006) Priority setting of foodborne pathogens, disease burden and costs of selected enteric pathogens, RIVM, Bilthoven.

Owens, C. E. L., Angles, M. L., Cox, P. T., Byleveld, P. M., Osborne, N. J. & Rahman, M. B. (2020) Implementation of quantitative microbial risk assessment (QMRA) for public drinking water supplies: Systematic review. Water Res, vol. 174: 115614.

WHO (2016) Quantitative Microbial Risk Assessment: Application for Water Safety Management, Geneva, World Health Organization 187.

WHO (2017) Microbial aspects. Guidelines for drinking-water quality, 4:th edition. Geneva, World Health Organization 117-153.